Médicaments : quand une dépense peut devenir un investissement

La hausse des dépenses pharmaceutiques pose des défis aux promoteurs de régimes d’assurance collective. Mais comment encadrer ces coûts sans compromettre l’accès aux traitements? Quels indicateurs permettent de distinguer les dépenses qui créent réellement de la valeur de celles qui en créent moins?

Ce que les coûts ne révèlent pas

De 2021 à 2025, les coûts par participant ou participante aux régimes d’assurance médicaments privés canadiens ont progressé de 32,5 %¹. Ces coûts justifient une gestion rigoureuse mais ne permettent pas, à eux seuls, de juger de la performance d’un régime.

Ainsi, une réclamation peut être liée au traitement d’une personne dont le problème de santé est mieux contrôlé et qui peut continuer à travailler. La dépense est visible, mais les résultats concrets qu’elle génère le sont, à première vue, beaucoup moins.

« La gestion responsable des coûts et l’amélioration des résultats de santé vont de pair. Les meilleures décisions favorisent le traitement approprié pour chaque personne, au bon moment. »

Frédéric Leblanc, chef stratégique, Produits et programmes de médicaments

Toutes les hausses de coûts ne se valent pas

Nous estimons que la croissance des dépenses pharmaceutiques reflète une transformation durable des besoins en santé. Elle découle notamment du vieillissement de la main-d’œuvre, de la prévalence croissante des maladies chroniques, du recours accru aux médicaments spécialisés et de l’arrivée de traitements novateurs.

Nous sommes toutefois d’avis que certaines hausses peuvent signaler une utilisation qui devrait être mieux encadrée alors que d’autres reflètent un accès élargi aux traitements ou l’arrivée de thérapies plus efficaces. Une hausse des réclamations ne permet donc pas, à elle seule, de conclure que le régime est moins performant.

Les maladies chroniques illustrent bien cette distinction entre coûts et valeur. Elles représentent 72 % des dépenses pharmaceutiques des régimes privés²; le coût peut sembler important, mais il rappelle qu’une part importante des dépenses sert à traiter des problèmes de santé qui, sans prise en charge adéquate, pourraient entraîner des complications, compromettre la capacité à travailler ou entraîner un départ en invalidité.

Le diagnostic d’une maladie chronique et les réclamations qui y sont liées ne signifient pas nécessairement que l’état de santé de la personne se détériore. Par exemple, une personne traitée pour le diabète, un problème de santé mentale ou une maladie inflammatoire peut demeurer active pendant des années. Les données des régimes d’assurance médicaments montrent le montant et le nombre des réclamations, mais rarement les absences ponctuelles, les périodes d’invalidité ou les complications que le traitement peut contribuer à prévenir ou à éviter.

« Le coût d’un médicament indique ce que le régime a payé, mais il ne donne pas d’indication sur ce que le traitement a permis d’éviter, de préserver ou d’améliorer. »

Frédéric Leblanc, chef stratégique, Produits et programmes de médicaments

Transformer une dépense en investissement

Nous réitérons que le coût d’un médicament ne permet pas, à lui seul, de déterminer sa valeur. Les retombées de cette dépense peuvent toutefois contribuer à la transformer en investissement.

En effet, un traitement pertinent, bien suivi et adapté à l’évolution de l’état de santé d’une personne peut améliorer son parcours de santé, sa vie personnelle et sa vie professionnelle. L’exemple du diabète est éloquent : une bonne adhésion au traitement est associée à 3,7 jours d’invalidité de courte durée de moins par année³, ce qui illustre bien le lien possible entre une dépense pharmaceutique et la valeur créée.

« La valeur d’un médicament repose notamment sur la pertinence du traitement, l’adhésion thérapeutique et l’accompagnement offert à la personne. »

Erika Hatherly, leader stratégique, Programmes de médicaments

Attention : cela ne signifie pas que toute dépense crée automatiquement de la valeur. Les promoteurs de régimes disposent de plusieurs leviers pour améliorer l’utilisation des médicaments et encadrer les coûts sans compromettre l’accès à un traitement approprié :

• La thérapie par étapes pour les médicaments de spécialité
• La transition vers les biosimilaires
• La gestion des catégories thérapeutiques

La couverture des médicaments n’est donc qu’un point de départ. La valeur se construit tout au long du parcours de santé, allant de l’accès au traitement au suivi d’une maladie, en passant par l’invalidité et le retour au travail.

Élargir la mesure de la performance

La plupart des organisations disposent de données détaillées sur leur régime d’assurance médicaments : dépenses, réclamations et prix des médicaments. Mais elles en savent souvent beaucoup moins sur les résultats obtenus.

Seuls 11 % des promoteurs de régimes canadiens se disent bien informés des retombées de leur régime sur la santé de leur personnel⁴. Pourtant, 81 % d’entre eux en évaluent le succès seulement en fonction des dépenses, même s’ils reconnaissent son apport à la santé des gens, à la productivité et à la rétention.

Nous nous faisons donc un devoir de rappeler que les données sur les coûts doivent être complétées par des indicateurs sur l’adhésion thérapeutique, les résultats de santé, la participation au travail et les coûts évités. L’objectif : relier les dépenses aux besoins de la population assurée et aux priorités de l’organisation.

Pour y arriver, toutes les parties prenantes ont un rôle à jouer :

• L’assureur fait ressortir les tendances et les risques
• Les conseillers et conseillères les interprètent dans une perspective stratégique
• Le promoteur de régime les met en relation avec sa connaissance du milieu de travail

Cette collaboration permet de passer du simple suivi des dépenses à des décisions plus ciblées et stratégiques.

« Les médicaments comptent parmi les investissements en santé les plus efficaces pour les organisations. Lorsqu’ils sont pertinents, accessibles et bien utilisés, ils contribuent à la santé globale tant des personnes que des organisations. »

Erika Hatherly, leader stratégique, Programmes de médicaments

Faire le bon calcul : mieux mesurer pour mieux décider

C’est indéniable : les coûts pharmaceutiques continueront d’augmenter. Nous sommes donc d’avis que la véritable question est de savoir ce qu’ils permettent d’obtenir et dans quelles conditions ils produisent réellement de la valeur.

En plus d’une gestion rigoureuse, la pérennité des régimes implique de comprendre les résultats positifs auxquels les dépenses contribuent. Il ne s’agit pas d’opposer gestion des coûts et accès aux traitements. Il s’agit plutôt de déterminer quelles dépenses produisent des résultats positifs et lesquelles doivent être mieux encadrées, et comment en mesurer les effets.

L’évaluation de la performance d’un régime d’assurance médicaments offre aux organisations une véritable occasion de jouer un rôle actif dans le bien-être global de leur personnel.

Notre livre blanc aborde le sujet en profondeur et propose des pistes de réflexion qui pourront aider les promoteurs de régimes à prendre des décisions éclairées.