Assurance vie calculateur

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Votre réclamation

Votre réclamation sera traitée en fonction des protections que vous avez souscrites.

Veuillez déterminer, parmi les énoncés suivants, ceux qui s’appliquent à votre situation :

Congé de maladie (invalidité)
Fracture accidentelle
Perte d’usage d’un membre à la suite d’un accident
Frais d’hospitalisation ou de soins à domicile
Frais pour soins paramédicaux à la suite d'un accident
Effectuez-vous cette demande pour vous-même?
Cette adresse courriel servira au suivi de votre réclamation. Un accusé de réception de votre réclamation vous sera transmis.

Identification de la personne qui effectuera le suivi de la réclamation (Cette personne recevra les communications et devra nous transmettre les documents requis au besoin.)

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Saviez-vous que l'utilisation d'une adresse courriel valide permet d'accélérer le traitement de la réclamation? Les communications seront transmises par la poste au propriétaire de la police.

Pouvez-vous fournir le ou les numéros de police d'assurance concernés ? Cette information pourrait nous permettre d’accélérer l’étude de votre réclamation.
La réclamation pourra être traitée plus rapidement si vous fournissez le numéro de police.
Le numéro de police (7 à 10 caractères) se trouve dans le coin supérieur droit de la police.

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À propos de vous À propos de
Case postale ou route rurale Case postale ou route rurale
Date de naissance
(excluant le temps supplémentaire)
À propos de votre congé de maladie (invalidité) À propos du congé de maladie (invalidité) de
Date du début du congé de maladie (invalidité)
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Date de l’accident
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
Êtes-vous retourné au travail? L’assuré est-il retourné au travail?
Au cours de votre période d’invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)? Au cours de la période d’invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)? Au cours de votre période d’invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ? Au cours de la période d’invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ?
Début
Fin (s’il y a lieu)
Date de retour au travail
Date prévue de retour au travail à temps plein (si connue)
Avez-vous été hospitalisé ? L'assuré a-t-il été hospitalisé ?
Date d’entrée
Date de sortie (s'il y a lieu)
À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de
Date de l’événement ayant causé la fracture
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
La fracture est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Veuillez cocher tous les choix qui s’appliquent :
À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de
Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de votre invalidité? Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de l'invalidité de l'assuré?
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
La perte de l’usage d’un membre ou de la vue est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Un médecin spécialiste a-t-il été consulté?
Pièce justificative et commentaires
Aucun document n’est requis pour le moment. Nous communiquerons avec le propriétaire de la police d’assurance au besoin.

Une copie de ce document permettra d’accélérer le traitement de votre réclamation.

Une copie de ces documents permettra d’accélérer le traitement de votre réclamation.

Une copie de ce document permettra d’accélérer le traitement de votre réclamation.

  • Sommaire d’hospitalisation confirmant la durée et la raison
  • Facture des frais liés aux soins à domicile réclamés (s’il y a lieu)
  • Rapport du radiologiste
  • Billet médical confirmant la date, la cause et la nature de la perte
  • Facture des frais paramédicaux réclamés
  • Document médical indiquant la date, la cause et le diagnostic
  • Relevé de remboursement reçu d’un autre assureur (s’il y a lieu)

Vous avez ces documents? Transmettez-les nous maintenant.
Un document est manquant? Faites-en rapidement la demande. Vous éviterez ainsi de ralentir le traitement de votre réclamation. Vous avez ce document? Transmettez-le nous maintenant.
Vous n’avez pas ce document ? Faites-en rapidement la demande. Vous éviterez ainsi de ralentir le traitement de votre réclamation.

Ajouter un document
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)

Sommaire des informations

Si vous n’avez pas toute l’information en main, merci de bien vouloir nous l’indiquer dans la section « Commentaires » à la fin de ce formulaire.

Votre réclamation

Congé de maladie (invalidité)
Oui Non

Fracture accidentelle
OuiNon

Perte d’usage d’un membre à la suite d’un accident
OuiNon

Frais d’hospitalisation ou de soins à domicile
OuiNon

Frais pour soins paramédicaux à la suite d'un accident
OuiNon

Numéro de police d’assurance

Effectuez-vous cette demande pour vous-même?
Oui Non

Prénom et nom

Courriel

Courriel
Je n’ai pas d’adresse courriel

Je souhaite que le paiement soit effectué à un autre compte, veuillez me faire parvenir le formulaire d’autorisation de dépôt direct.
Oui Non

Modifier

À propos de vous À propos de

Prénom et nom

Date de naissance

Adresse

Téléphone principal

Téléphone secondaire

Courriel

Courriel
Je n’ai pas d’adresse courriel

Emploi occupé

Nombre d’heures travaillées par semaine au moment de l’invalidité

Modifier

À propos de votre congé de maladie (invalidité) À propos du congé de maladie (invalidité) de

Date du début du congé de maladie (invalidité)

Diagnostic du médecin

L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Non

L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Oui

Date de l’accident

Récit de l’accident

Êtes-vous retourné au travail? L’assuré est-il retourné au travail?
Oui

Date de retour au travail

Type de retour au travail

Date prévue de retour au travail à temps plein (si connue)

Êtes-vous retourné au travail? L’assuré est-il retourné au travail?
Non

Au cours de votre période d’invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)? Au cours de la période d’invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)?
Oui Non

Début

Fin (s’il y a lieu)

Avez-vous été hospitalisé ? L'assuré a-t-il été hospitalisé ?
Oui Non

Date d’entrée

Date de sortie (s'il y a lieu)

Modifier

À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de

Date de l’événement ayant causé la fracture

Récit de l’événement

La fracture est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Oui Non

Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Oui Non

Établissement de santé où vous avez été conduit (s’il y a lieu) Établissement de santé où l’assuré a été conduit (s’il y a lieu)
,

Établissement de santé où vous avez été traité Établissement de santé où l’assuré a été traité
,

Quel est l’os fracturé ?

Modifier

À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de

Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de votre invalidité? Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de l'invalidité de l'assuré?
Oui Non

Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue

Récit de l’événement

Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue

Récit de l’événement

La perte de l’usage d’un membre ou de la vue est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Oui Non

Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Oui Non

Établissement de santé où vous avez été conduit (s’il y a lieu) Établissement de santé où l’assuré a été conduit (s’il y a lieu)
,

Établissement de santé où vous avez été traité Établissement de santé où l’assuré a été traité
,

Un médecin spécialiste a-t-il été consulté?
Oui Non

Nom
,

Modifier

Pièce justificative et commentaires

Message

Pièce justificative

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Déclaration

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Congé de maladie (invalidité)
Oui Non

Fracture accidentelle
OuiNon

Perte d’usage d’un membre à la suite d’un accident
OuiNon

Frais d’hospitalisation ou de soins à domicile
OuiNon

Frais pour soins paramédicaux à la suite d'un accident
OuiNon

Numéro de police d’assurance

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Emploi occupé

Nombre d’heures travaillées par semaine au moment de l’invalidité

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À propos de votre congé de maladie (invalidité) À propos du congé de maladie (invalidité) de

Date du début du congé de maladie (invalidité)

Diagnostic du médecin

L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Non

L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Oui

Date de l’accident

Récit de l’accident

Êtes-vous retourné au travail? L’assuré est-il retourné au travail?
Oui

Date de retour au travail

Type de retour au travail

Date prévue de retour au travail à temps plein (si connue)

Êtes-vous retourné au travail? L’assuré est-il retourné au travail?
Non

Au cours de votre période d’invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)? Au cours de la période d’invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)?
Oui Non

Début

Fin (s’il y a lieu)

Avez-vous été hospitalisé ? L'assuré a-t-il été hospitalisé ?
Oui Non

Date d’entrée

Date de sortie (s'il y a lieu)

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À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de

Date de l’événement ayant causé la fracture

Récit de l’événement

La fracture est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Oui Non

Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Oui Non

Établissement de santé où vous avez été conduit (s’il y a lieu) Établissement de santé où l’assuré a été conduit (s’il y a lieu)
,

Établissement de santé où vous avez été traité Établissement de santé où l’assuré a été traité
,

Quel est l’os fracturé ?

Modifier

À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de

Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de votre invalidité? Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de l'invalidité de l'assuré?
Oui Non

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Récit de l’événement

Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue

Récit de l’événement

La perte de l’usage d’un membre ou de la vue est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Oui Non

Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
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Établissement de santé où vous avez été conduit (s’il y a lieu) Établissement de santé où l’assuré a été conduit (s’il y a lieu)
,

Établissement de santé où vous avez été traité Établissement de santé où l’assuré a été traité
,

Un médecin spécialiste a-t-il été consulté?
Oui Non

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