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Ce formulaire permet de faire une réclamation en ligne. Prévoyez environ 10 minutes pour le compléter. Un premier suivi est fait au propriétaire de la police d'assurance au plus tard 5 jours ouvrables après l'envoi de la réclamation.

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L’assuré peut être admissible à différentes protections. Consultez d’abord la police d’assurance pour connaître les protections détenues.

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Si la réclamation concerne plus d’une police d’assurance, inscrivez tous les numéros de police.

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À propos de vous À propos de

Date de naissance
À propos de votre invalidité À propos de l'invalidité de
Date du début de l’invalidité
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Date de l’accident
Êtes-vous retourné au travail? L’assuré est-il retourné au travail?
Depuis le début de l'invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ? Depuis le début de l'invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ? Depuis le , avez-vous effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ? Depuis le , l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ?
Début
Fin (s’il y a lieu)
Date de retour au travail
Date prévue de retour au travail à temps plein (si connue)
À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
Est-ce que la fracture est la cause de votre invalidité? Est-ce que la fracture est la cause de l'invalidité de l'assuré?
Date de l’événement ayant causé la fracture
Date de l’événement ayant causé la fracture
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
La fracture est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Un médecin spécialiste a-t-il été consulté?
À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de
Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de votre invalidité? Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de l'invalidité de l'assuré?
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
La perte de l’usage d’un membre ou de la vue est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Un médecin spécialiste a-t-il été consulté?
Pièce justificative et commentaire
Aucun document n’est requis pour le moment. Nous communiquerons avec le propriétaire de la police d’assurance au besoin.

Une copie de ce document est requise pour l’étude de la réclamation.

Des copies de ces documents faciliteront l’étude de la réclamation.

Une copie de ce document facilitera l’étude de la réclamation.

  • Sommaire d’hospitalisation confirmant la durée et la raison
  • Factures des frais pour les soins à domicile réclamés (si applicable)
  • Rapport du radiologiste
  • Billet médical confirmant la date, la cause et la nature de la perte
  • Factures des frais paramédicaux réclamés
  • Document médical confirmant la date, la cause et le diagnostic
  • Relevé de remboursement reçu d’un autre assureur (s’il y a lieu)

Vous avez ces documents? Transmettez-les maintenant.
Un document est manquant? Faites-en rapidement la demande. Vous éviterez de ralentir l’étude de la réclamation. Vous avez ce document? Transmettez-le maintenant.
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À propos de votre invalidité À propos de l'invalidité de

À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de

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