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Votre réclamation

Votre réclamation sera traitée en fonction des protections que vous avez souscrites.

Veuillez déterminer, parmi les énoncés suivants, ceux qui s’appliquent à votre situation :

Congé de maladie (invalidité)
Fracture accidentelle
Perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue
Frais d’hospitalisation ou de soins à domicile
Frais pour soins paramédicaux à la suite d'un accident

Effectuez-vous cette demande pour vous-même?
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À propos de vous À propos de

Date de naissance
À propos de votre congé de maladie (invalidité) À propos du congé de maladie (invalidité) de
Date du début du congé de maladie (invalidité)
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Date de l’accident

Êtes-vous retourné au travail? L’assuré est-il retourné au travail?
Au cours de votre période d’invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)? Au cours de la période d’invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)? Au cours de votre période d’invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ? Au cours de la période d’invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (travaux légers, assignation temporaire, etc.) ?
Début
Fin (s’il y a lieu)

Date de retour au travail
Date prévue de retour au travail à temps plein (si connue)

Avez-vous été hospitalisé ? L'assuré a-t-il été hospitalisé ?
Date d’entrée
Date de sortie (s'il y a lieu)
À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de
Date de l’événement ayant causé la fracture
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
La fracture est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?

Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?


Veuillez cocher tous les choix qui s’appliquent :
À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de
Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de votre invalidité? Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de l'invalidité de l'assuré?
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)
La perte de l’usage d’un membre ou de la vue est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Conduisiez-vous au moment de l’accident? L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Un médecin spécialiste a-t-il été consulté?
Pièce justificative et commentaires
Aucun document n’est requis pour le moment. Nous communiquerons avec le propriétaire de la police d’assurance au besoin.

Une copie de ce document permettra d’accélérer le traitement de votre réclamation.

Une copie de ces documents permettra d’accélérer le traitement de votre réclamation.

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  • Sommaire d’hospitalisation confirmant la durée et la raison
  • Facture des frais liés aux soins à domicile réclamés (s’il y a lieu)
  • Rapport du radiologiste
  • Billet médical confirmant la date, la cause et la nature de la perte
  • Facture des frais paramédicaux réclamés
  • Document médical indiquant la date, la cause et le diagnostic
  • Relevé de remboursement reçu d’un autre assureur (s’il y a lieu)

Vous avez ces documents? Transmettez-les nous maintenant.
Un document est manquant? Faites-en rapidement la demande. Vous éviterez ainsi de ralentir le traitement de votre réclamation. Vous avez ce document? Transmettez-le nous maintenant.
Vous n’avez pas ce document ? Faites-en rapidement la demande. Vous éviterez ainsi de ralentir le traitement de votre réclamation.

Maximum de 5 000 caractères 0 caractère(s)

Sommaire des informations

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À propos de vous À propos de

À propos de votre congé de maladie (invalidité) À propos du congé de maladie (invalidité) de

À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de

À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de

Pièce justificative et commentaires

Déclaration

Sommaire des informations

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À propos de vous À propos de

À propos de votre congé de maladie (invalidité) À propos du congé de maladie (invalidité) de

À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de

À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de

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