Le numéro de police (7 à 10 caractères) se trouve dans le coin supérieur droit de la police.
Sommaire des informations
Votre réclamation
Congé de maladie (invalidité)
Oui
Non
Fracture accidentelle
OuiNon
Perte d’usage d’un membre à la suite d’un accident
OuiNon
Frais d’hospitalisation ou de soins à domicile
OuiNon
Frais pour soins paramédicaux à la suite d'un accident
OuiNon
Numéro de police d’assurance
Effectuez-vous cette demande pour vous-même?
Oui
Non
Prénom et nom
Courriel
Courriel
Je n’ai pas d’adresse courriel
Je souhaite que le paiement soit effectué à un autre compte, veuillez me faire parvenir le formulaire d’autorisation de dépôt direct.
Oui
Non
À propos de vous À propos de
Prénom et nom
Date de naissance
Adresse
Téléphone principal
Téléphone secondaire
Courriel
Courriel
Je n’ai pas d’adresse courriel
Emploi occupé
Nombre d’heures travaillées par semaine au moment de l’invalidité
À propos de votre congé de maladie (invalidité) À propos du congé de maladie (invalidité) de
Date du début du congé de maladie (invalidité)
Diagnostic du médecin
L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Non
L’invalidité est-elle le résultat d’un accident?
Oui
Date de l’accident
Récit de l’accident
Êtes-vous retourné au travail?
L’assuré est-il retourné au travail?
Oui
Date de retour au travail
Type de retour au travail
Date prévue de retour au travail à temps plein (si connue)
Êtes-vous retourné au travail?
L’assuré est-il retourné au travail?
Non
Au cours de votre période d’invalidité, avez-vous effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)?
Au cours de la période d’invalidité, l’assuré a-t-il effectué un travail rémunéré (p. ex. travaux légers, assignation temporaire, etc.)?
Oui
Non
Début
Fin (s’il y a lieu)
Avez-vous été hospitalisé ?
L'assuré a-t-il été hospitalisé ?
Oui
Non
Date d’entrée
Date de sortie (s'il y a lieu)
À propos de votre fracture accidentelle À propos de la fracture accidentelle de
Date de l’événement ayant causé la fracture
Récit de l’événement
La fracture est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Oui
Non
Conduisiez-vous au moment de l’accident?
L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Oui
Non
Établissement de santé où vous avez été conduit (s’il y a lieu)
Établissement de santé où l’assuré a été conduit (s’il y a lieu)
,
Établissement de santé où vous avez été traité
Établissement de santé où l’assuré a été traité
,
Quel est l’os fracturé ?
À propos de votre perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue À propos de la perte accidentelle de l’usage d’un membre ou de la vue de
Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de votre invalidité?
Est-ce que la perte de l’usage d’un membre ou de la vue est la cause de l'invalidité de l'assuré?
Oui
Non
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Récit de l’événement
Date de l’événement ayant causé la perte de l’usage d’un membre ou de la vue
Récit de l’événement
La perte de l’usage d’un membre ou de la vue est-elle le résultat d’un accident de véhicule motorisé?
Oui
Non
Conduisiez-vous au moment de l’accident?
L’assuré conduisait-il au moment de l’accident?
Oui
Non
Établissement de santé où vous avez été conduit (s’il y a lieu)
Établissement de santé où l’assuré a été conduit (s’il y a lieu)
,
Établissement de santé où vous avez été traité
Établissement de santé où l’assuré a été traité
,
Un médecin spécialiste a-t-il été consulté?
Oui
Non
Nom
,
Des questions au sujet de votre réclamation?