Demande d'assurance

  • Je suis d'avis que j'ai maintenant toutes les informations nécessaires pour adhérer à l'assurance accident Accifamille et je ne souhaite pas avoir une assistance additionnelle de la part d’un conseiller.
  • Je souhaite aller de l'avant et adhérer à l'assurance accident Accifamille pour les personnes que j’ai indiquées à la section « Personne à assurer ».
  • Je confirme avoir pris connaissance de la description des prestations et exclusions applicables.

Renseignements personnels

  • Pour ce faire, j’autorise l'assureur, l’Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. (« iA Groupe financier »), à collecter mes renseignements personnels et à les partager avec celle-ci dans le cadre de l’étude de ma demande d’assurance et de l’établissement et de l’administration de mon contrat, incluant le traitement de toute réclamation.
  • Cette autorisation vaut également pour la collecte, l’utilisation et la communication de renseignements personnels concernant mes enfants mineurs, dans la mesure où ils sont visés par ma demande.
  • J'accepte aussi que iA Groupe financier, ses filiales et leurs représentants accèdent aux renseignements me concernant afin de mieux me connaître, de mieux répondre à mes besoins et d’offrir le meilleur service et la meilleure expérience client qui soient. (Si vous ne souhaitez pas autoriser cet accès, veuillez faire parvenir une demande écrite à : iA Groupe Financier, Service aux assurés, 1080, Grande Allée Ouest, C. P. 1907, succursale Terminus, Québec (Québec) G1K 7M3.)

À retenir

  • L'assurance accident Accifamille peut être annulée si, dans le cadre de votre demande d’assurance, vous avez fait une fausse déclaration.
  • À l’échéance du contrat, iA Groupe financier s’engage à le renouveler automatiquement pour une période de la même durée, à moins d’indication contraire de votre part ou que votre carte de crédit soit expirée. En optant pour le paiement par carte de crédit, vous vous assurerez de ne pas subir d’interruption d’assurance et vous n’aurez pas à nous expédier de documents : nous nous occuperons de tout pour vous! Vous recevrez votre avis de renouvellement dans les 30 jours précédant l’échéance de votre contrat. Vous trouverez sur celui-ci la nouvelle prime à verser et la date à laquelle celle-ci sera prélevée. La prime au renouvellement pourrait être différente de la prime initiale.

Renseignements sur l’assureur et le cabinet (Québec seulement) :

L’Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. est l’assureur et le cabinet qui offre le produit d’assurance accident Accifamille.

Nom et coordonnées de l’assureur et du cabinet

Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc.
1080, Grande Allée Ouest
C.P. 1907, succursale Terminus
Québec (Québec)
G1K 7M3
1 800 463-6236

Le cabinet est inscrit auprès de l’Autorité des marchés financiers dans les disciplines suivantes :

Assurance de personnes
Assurance collective de personnes
Expertise en règlement de sinistres
Planification financière

Numéro d’inscription du cabinet à l’Autorité des marchés financiers : 505873

Consultez le registre des entreprises et des individus autorisés à exercer

Adhérer à Accifamille

Analyse de
vos besoins

Votre
assurance

Votre
assurance

À propos
de vous

Vérifiez l'exactitude des informations

PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT

Voici quelques mises en situation pour bien évaluer vos objectifs et besoins.

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Protection de BASE

  • Protection en cas d'accident en tout temps et partout dans le monde
  • Aucun questionnaire ni examen médical*
  • Adhésion simple et rapide
  • Économisez avec la protection deux ans
  • Un seul paiement pour toute la durée de la protection
  • voir les prestations et exclusions

* S’applique seulement à l’établissement de la protection.

Protection MACCIMUM

  • Offre les mêmes avantages concurrentiels que la protection de BASE.

+
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Exigence de base

Personne à assurer

JJ-MM-AAAA

Vos renseignements personnels

Ex. : 304 rue Joliette, app. 1, Québec, QC
Adresse

Avez-vous déjà un conseiller de iA Groupe financier?
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Analyse de
vos besoins

Vous ou un membre de votre famille subissez une mutilation, une perte d’usage d’un membre ou une fracture à la suite d’un accident. Serez-vous assez à l’aise financièrement pour assumer des dépenses imprévues ou pour compenser les pertes de revenus due à une absence du travail engendrée par cette situation?

Vous ou un membre de votre famille subissez un accident. Serez-vous en mesure d’assumer les dépenses qui pourraient être occasionnées par cet accident, comme des frais pour des services professionnels?

Si cet accident se produisait à l’extérieur de votre province de résidence, seriez-vous en mesure d’assumer les frais suivant:

  • transport par ambulance
  • services d'un médecin
  • soins hospitaliers (infirmiers, analyses de laboratoire, radiographies ou autres tests)

À la suite d’un accident, vous ou un membre de votre famille ayant le statut d’étudiant à temps plein vous retrouvez en invalidité totale. Serez-vous en mesure de conserver un certain niveau de vie à court terme?

Serez-vous en mesure d’assumer les frais de réorientation ou de cours de rattrapage?

Advenant le cas d’un décès naturel (non accidentel) d’un enfant ou d’un décès accidentel d’un membre de votre famille, seriez-vous en mesure d’assumer une perte de revenu causée par une absence du travail ou les coûts des frais funéraires liés à ce décès?

Si vous avez répondu oui à toutes ces questions, nous vous invitons à communiquer avec un conseiller avec lequel vous pourrez discuter de vos objectifs financiers et évaluer vos besoins en assurance.

Votre
assurance

Type

Durée

Votre
assurance

Exigence de base

En adhérent à la protection Accifamille, avez-vous l’intention d’annuler un autre contrat d’assurance présentement en vigueur?

Personne à assurer

Prénom

Nom

Est-ce que la personne à assurer réside de façon permanente au Canada?

Sexe

Date de naissance

Nom de l'établissement scolaire

Prime

À propos
de vous

Vos renseignements personnels

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone principal

Téléphone secondaire

Adresse

Avez-vous déjà un conseiller de iA Groupe financier?

Nom de votre conseiller

Code de votre conseiller

Votre prime totale :  

Réduction de 10 % en assurant quatre personnes ou plus

Un seul paiement pour toute la durée de la protection

Consulter le contrat (PDF)

Information de votre carte de crédit

Le numéro de carte de crédit est manquant ou invalide.
Le numéro de carte de crédit est manquant ou invalide.
La date d’expiration de la carte est manquante ou invalide.
La code de vérification de la carte (CVV/CVD) est manquant ou invalide.
Un problème est survenu lors de votre transaction. Nous sommes désolés des inconvénients que cela a pu causer. Veuillez communiquer avec notre service à la clientèle au 1 888 266-2224.

Consentement

Je consens à ce que les informations de la carte de crédit se terminant par soient conservées et utilisées aux fins de paiement du présent contrat.

Ce consentement est valide tant que le contrat demeure en vigueur. En cas de modifications au présent consentement, le titulaire de la carte en sera avisé par écrit.

Votre consentement est requis afin de compléter votre adhésion.

Refuser Confirmer le refus

Attention!

Nous vous invitons à communiquer avec un conseiller en sécurité financière afin de pouvoir poursuivre l’adhésion à Accifamille et obtenir des conseils.

Attention!

Cette personne n'est pas éligible!
Seules les personnes qui résident de façon permanente au Canada sont admissibles à l'assurance accidents corporels Accifamille.

Attention!

Si vous avez répondu non à l’une de ces questions, Accifamille pourrait correspondre à vos objectifs et besoins. Nous vous invitons à poursuivre l’adhésion afin d’en connaître plus sur les différentes protections et exclusions d’Accifamille.

Attention!

Si vous avez répondu oui à toutes ces questions, nous vous invitons à communiquer avec un conseiller avec lequel vous pourrez discuter de vos objectifs financiers et évaluer vos besoins en assurance.

Service à la clientèle

Lundi au vendredi : 8 h 30 à 16 h 30 (heure de l'Est)

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