Demande d'assurance

Je suis d'avis que j'ai maintenant toutes les informations nécessaires pour adhérer à l'assurance accident Accifamille et je ne souhaite pas avoir une assistance additionnelle de la part d’un conseiller.

Je souhaite aller de l'avant et adhérer à l'assurance accident Accifamille pour les personnes que j’ai indiquées à la section « personne à assurer ».

Renseignements personnels

Pour ce faire, j’autorise l'assureur, l’Industrielle Alliance, Assurance et services financiers inc. ("iA Groupe financier"), à collecter mes renseignements personnels auprès de toute institution pertinente et à les partager avec celle-ci dans le cadre de l’étude de ma demande d’assurance et de l’établissement et de l’administration de mon contrat, incluant le traitement de toute réclamation.

Cette autorisation vaut également pour la collecte, l’utilisation et la communication de renseignements personnels concernant mes enfants mineurs, dans la mesure où ils sont visés par ma demande.

J'accepte aussi que iA Groupe financier, ses filiales et leurs représentants accèdent aux renseignements me concernant afin de mieux me connaître, de mieux répondre à mes besoins et d’offrir les meilleurs service et expérience client qui soient. (Si vous ne souhaitez pas autoriser cet accès, veuillez communiquer ________________.)

À retenir

L'assurance accident Accifamille peut être annulée si, dans le cadre de votre demande d’assurance, vous avez fait une fausse déclaration.

À l’échéance du contrat, iA Groupe financier s’engage à le renouveler automatiquement pour une période de la même durée, à moins d’indication contraire de votre part ou que votre carte de crédit soit expirée. En optant pour le paiement par carte de crédit, vous vous assurerez de ne pas subir d’interruption d’assurance et vous n’aurez pas à nous expédier de documents : nous nous occuperons de tout pour vous! Vous recevrez votre avis de renouvellement dans les 30 jours précédant l’échéance de votre contrat. Vous trouverez sur celui-ci la nouvelle prime à verser et la date à laquelle celle-ci sera prélevée. La prime au renouvellement pourrait être différente de la prime initiale.


Adhérer à Accifamille

Votre
assurance

À propos
de vous

Vérifiez l'exactitude des informations

PAIEMENT PAR CARTE DE CRÉDIT

Seules les personnes qui résident de façon permanente au Canada sont admissibles à l'assurance accidents corporels Accifamille.

Protection

La protection MACCIMUM, quadruple les prestations en cas de décès, de mutilation, de perte d’usage et de fracture accidentelle.

Type
Durée

Personne à assurer

Sexe
JJ-MM-AAAA

Vos renseignements personnels

Ex. : 304 rue Joliette, app. 1, Québec, QC
Adresse

Avez-vous déjà un conseiller de iA Groupe financier ?
Une erreur s’est produite. Veuillez essayer de nouveau.

Votre
assurance

Protection

Type

Durée

Personne à assurer

Prénom

Nom

Sexe

Date de naissance

Nom de l'établissement scolaire

Prime

À propos
de vous

Vos renseignements personnels

Prénom

Nom

Courriel

Téléphone principal

Téléphone secondaire

Adresse

Avez-vous déjà un conseiller de iA Groupe financier ?

Code de votre conseiller

Votre prime totale :  

Réduction de 10 % en assurant quatre personnes ou plus

J’autorise iA Groupe financier, ses filiales et leurs représentants à communiquer avec moi aux coordonnées indiquées et à accéder aux renseignements me concernant afin de mieux me connaître, mieux répondre à mes besoins et offrir les meilleurs service et expérience client qui soient.

Information de votre carte de crédit

Le numéro de carte de crédit est manquant ou invalide.
Le numéro de carte de crédit est manquant ou invalide.
La date d’expiration de la carte est manquante ou invalide.
La code de vérification de la carte (CVV/CVD) est manquant ou invalide.
Un problème est survenu lors de votre transaction. Nous sommes désolés des inconvénients que cela a pu causer. Veuillez communiquer avec notre service à la clientèle au 1 888 266-2224.

Consentement

Je consens à ce que les informations de la carte de crédit se terminant par soient conservées et utilisées aux fins de paiement du présent contrat.

Ce consentement est valide tant que le contrat demeure en vigueur. En cas de modifications au présent consentement, le titulaire de la carte en sera avisé par écrit.

Votre consentement est requis afin de compléter votre adhésion.

Refuser Confirmer le refus

Service à la clientèle

Lundi au vendredi: 8 h 30 à 16 h 30 (heure de l'Est)