Bien réclamer les frais de laboratoire pour prévenir la fraude et les abus

Communiqué

Nous avons constaté que certaines réclamations pour frais de laboratoire sont faites à d’autres fins que celles prévues à l'origine. La plupart des contrats d’assurance collective couvrent les tests diagnostics seulement et non les tests préventifs. Veuillez consulter votre contrat afin de vérifier votre protection.

Les Services d’investigation de iA Groupe financier ont pour mission de protéger votre régime et ses participants. Par conséquent, nous avons récemment mené une vaste étude sur les réclamations soumises pour frais de laboratoire, ce qui nous a permis de noter certaines pratiques douteuses:     

  1. Certains laboratoires inscrivent la mention « Payé » sur les factures afin de faciliter le remboursement des réclamations en vertu du régime d’assurance maladie avant que celles-ci ne soient réellement acquittées par le participant. Le contrat stipule clairement qu’un participant ne peut obtenir de remboursement avant que les services rendus n'aient été officiellement payés par ce dernier. De plus, le montant total de la facture peut être gonflé afin de couvrir la portion non payée (coassurance) du régime d'assurance maladie. Ceci constitue une fraude. En aucun cas, un participant ne devrait être remboursé à 100 % si le contrat stipule qu’il doit assumer une coassurance. 
  2. Au Québec, en raison du régime d’assurance maladie provincial, il peut s’avérer difficile pour vos employés d'avoir accès à un médecin traitant. Au cours de notre enquête, nous avons remarqué que, dans plusieurs cliniques, certains médecins acceptent des nouveaux patients à la condition que ceux-ci se soumettent à une série de tests préventifs. Les reçus sont alors présentés comme des reçus de tests à des fins de diagnostic, ce qui est interdit. Si votre contrat ne couvre pas les tests préventifs, ceux-ci ne sont alors pas admissibles à un remboursement. Nous avons également constaté que, lorsqu’une telle pratique a été mise en place, les tests non admissibles à un remboursement sont soumis ensuite sur une base annuelle.
  3. Certaines cliniques contractent des ententes avec des laboratoires qui effectuent des analyses et augmentent la facture totale du laboratoire afin de couvrir leurs frais administratifs. Aucun contrat que nous octroyons ne couvre de tels frais.  


QUE PEUVENT FAIRE VOS EMPLOYÉS AFIN DE PRÉVENIR LES FRAUDES OU LES ABUS LIÉS AUX FRAIS DE LABORATOIRE?

Vos employés doivent utiliser les garanties que vous leur offrez de la façon prévue dans leur contrat. Voici quelques éléments importants auxquels les participants doivent porter attention lorsqu'ils soumettent une demande de remboursement pour frais de laboratoire :

  1. Ne jamais prendre une entente avec un laboratoire en vertu de laquelle ils devraient acquitter les frais encourus après avoir reçu un remboursement de iA Groupe financier.
  2. Si le laboratoire leur propose un rabais pour couvrir les frais de coassurance, ils devraient mentionner à ce dernier qu'une telle pratique constitue une fraude.
  3. Ils devraient interroger tout laboratoire qui affirme que les frais pour tests préventifs inscrits sur les reçus seront couverts même si le contrat stipule le contraire. Une telle pratique est considérée comme une fraude. S’ils soumettent des reçus pour des tests qui n’ont pas été effectués afin de diagnostiquer une condition de santé précise, il s’agit probablement de tests préventifs et, par conséquent, ceux-ci ne sont pas remboursés par leur régime. 
  4. Ils devraient toujours s’assurer de présenter une facture du laboratoire et non de la clinique. De cette façon, ils pourront voir si des frais administratifs leur ont été facturés.


Nous vous recommandons fortement de transmettre cette information à tous vos employés du Québec. Vous trouverez ci-dessous un message à ce propos que vous pouvez faire parvenir à vos employés tel quel ou que vous pouvez copier et coller sur votre propre papier à lettres.

Avis important aux employés : Télécharger le PDF ici.


QUE FAIT iA GROUPE FINANCIER POUR PRÉVENIR L’UTILISATION FRAUDULEUSE DE LA GARANTIE DE FRAIS DE LABORATOIRE?

  1. iA Groupe financier ne rembourse pas les reçus sur lesquels le nom du médecin ou du laboratoire ne paraissent pas.
  2. iA Groupe financier ne rembourse pas les tests préventifs qui sont présentés comme des tests effectués à des fins de diagnostic. Afin de vérifier la pertinence des tests, iA Groupe financier peut demander des documents additionnels à l'appui.
  3. iA Groupe financier peut demander des preuves de paiement (y compris vérifier le paiement auprès du laboratoire). Par conséquent, toutes les preuves de paiement doivent être conservées pendant un an.

Pour toute question concernant le présent communiqué, veuillez contacter votre conseiller en avantages sociaux ou votre conseiller aux ventes en assurance collective de iA Groupe financier.