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Modifications contractuelles visant à améliorer la détection et la prévention des fraudes

Communiqué de presse

L’Industrielle Alliance s’engage à protéger les administrateurs de régimes et les participants contre les hausses de coûts attribuables aux demandes frauduleuses. En plus des mesures déjà en place annoncées antérieurement, des modifications contractuelles ont été apportées afin de réduire et de prévenir de manière accrue les activités frauduleuses.

Une nouvelle exclusion a été ajoutée à la section intitulée « Exclusions et réductions » de l’assurance maladie complémentaire afin de rendre compte de la manière dont nous gérons nos demandes de règlement. Cette exclusion s’applique à tous les nouveaux contrats d’assurance collective établis le ou après le 1er juillet 2012 et s’appliquera à tous les contrats en vigueur le 1er décembre 2012. La nouvelle exclusion se lit comme suit :

EXCLUSIONS ET RÉDUCTIONS

La présente garantie ne couvre pas les frais :

y) liés à tout soin ou traitement qui a été prodigué par un fournisseur de soins de santé ou un fournisseur de services qui 

i. a été accusé d'avoir commis une faute professionnelle ou d'avoir eu recours à des pratiques déloyales; ou 

ii. fait l'objet d'une enquête menée par un organisme officiel relativement à une loi ou à un règlement; ou 

iii. fait l'objet d'une enquête menée par l'assureur relativement à sa conduite professionnelle ou à sa pratique; ou 

iv. exerce une profession qui n'est pas réglementée par un organisme de réglementation fédéral ou provincial reconnu de façon officielle et compétent dans le territoire où les services ont été fournis et, selon l'avis raisonnable de l'assureur, ne satisfait pas aux standards de l'industrie relatifs à la profession.

Cette modification contractuelle a été apportée afin d'améliorer la capacité de notre équipe des services d'enquête de traiter de façon efficace les fournisseurs non réglementés qui par ailleurs ne satisfont pas, au sein de leur profession, aux normes de l'industrie.

De nouveaux paragraphes relatifs aux demandes de règlement frauduleuses ou trompeuses ont également été ajoutés à la section « Avis relatif aux demandes de règlement » des « Conditions générales ». Cette modification prend effet immédiatement et s'applique à tous les contrats d'assurance collective, que ceux-ci soient nouveaux ou déjà en vigueur. Les nouveaux paragraphes se lisent comme suit :

L’assureur entreprendra toute action nécessaire afin de repérer les demandes de règlement frauduleuses et de mener des enquêtes sur celles-ci en vertu de la police collective.

Un participant commet un crime s’il présente, en connaissance de cause et de façon intentionnelle, une demande de règlement qui contient de l’information erronée, incomplète ou trompeuse et avec l’intention de frauder l’assureur et le régime collectif.

L'assureur conserve le droit de vérifier les demandes de règlement à toute étape, et ce, même après avoir effectué le paiement, lorsqu'il soupçonne qu'une fraude a été commise ou qu'une fausse déclaration a été faite. Si l'assureur établit qu'un participant a, de façon intentionnelle, présenté une demande qui contient de l'information erronée ou trompeuse, l'assureur a le droit, à sa seule discrétion, d'en aviser le titulaire de la police, de refuser la demande de règlement ou d'exiger un remboursement si la demande a déjà fait l'objet d'un paiement. De plus, l'assureur aura le droit de mettre fin à la couverture complète du participant en vertu de la police, y compris de mettre fin à toute couverture souscrite pour les personnes à charge du participant, et l’assureur se réserve le droit de poursuivre en justice le participant conformément aux lois provinciales ou fédérales.

Cet ajout permettra à l’Industrielle Alliance de demander le remboursement des demandes de règlement dont le paiement a été effectué de manière injustifiée à la suite d'un acte frauduleux. Veuillez considérer le présent communiqué comme un avenant à votre contrat et le conserver avec ce dernier jusqu’à ce qu’une mise à jour soit effectuée.

Communication de cette information aux participants

Puisque l’information contenue dans le présent communiqué est en lien direct avec la couverture d’assurance de vos participants, nous suggérons de leur communiquer celle-ci le plus rapidement possible. Nous avons préparé un exemple de texte que nous vous suggérons d’utiliser, si vous le désirez, afin d'aviser ceux-ci. Vous trouverez cet exemple à la page 3 du présent communiqué. Si vous avez reçu une version papier du présent communiqué et que vous aimeriez en obtenir une version électronique, veuillez communiquer avec le Service à la clientèle au 1 877 422-6487.

Pour toute question ou toute préoccupation concernant le présent communiqué, veuillez communiquer avec votre conseiller en avantages sociaux ou avec votre conseiller aux ventes en assurance collective de l’Industrielle Alliance.

AVIS AUX PARTICIPANTS

Modifications contractuelles visant à améliorer la détection et la prévention des fraudes

Nous avons été informés par l’Industrielle Alliance que, en plus des mesures déjà en place, des modifications contractuelles ont été apportées afin de réduire et de prévenir de manière accrue les activités frauduleuses.

Une nouvelle exclusion a été ajoutée à la section intitulée « Exclusions et réductions » de l’assurance maladie complémentaire afin de rendre compte de la manière dont nous gérons nos demandes de règlement. La nouvelle exclusion se lit comme suit :

EXCLUSIONS ET RÉDUCTIONS

La présente garantie ne couvre pas les frais :

y) liés à tout soin ou traitement qui a été prodigué par un fournisseur de soins de santé ou un fournisseur de services qui 

i. a été accusé d'avoir commis une faute professionnelle ou d'avoir eu recours à des pratiques déloyales; ou 

ii. fait l'objet d'une enquête menée par un organisme officiel relativement à une loi ou à un règlement; ou 

iii. fait l'objet d'une enquête menée par l'assureur relativement à sa conduite professionnelle ou à sa pratique;  ou 

iv. exerce une profession qui n'est pas réglementée par un organisme de réglementation fédéral ou provincial  reconnu de façon officielle et compétent dans le  territoire où les services ont été fournis et, selon l'avis  raisonnable de l'assureur, ne satisfait pas aux standards de l'industrie relatifs à la profession.

Cette modification contractuelle a été apportée afin d'améliorer la capacité de notre équipe des services d'enquête de traiter de façon efficace les fournisseurs non réglementés qui par ailleurs ne satisfont pas, au sein de leur profession, aux normes de l'industrie.

De nouveaux paragraphes relatifs aux demandes de règlement frauduleuses ou trompeuses ont également été ajoutés à la section « Avis relatif aux demandes de règlement » des « Conditions générales ». Les nouveaux paragraphes se lisent comme suit :

L’assureur entreprendra toute action nécessaire afin de repérer les demandes de règlement frauduleuses et de mener des enquêtes sur celles-ci en vertu de la police collective.

Un participant commet un crime s’il présente, en connaissance de cause et de façon intentionnelle, une demande de règlement qui contient de l’information erronée, incomplète ou trompeuse et avec l’intention de frauder l’assureur et le régime collectif.
L'assureur conserve le droit de vérifier les demandes de règlement à toute étape, et ce, même après avoir effectué le paiement, lorsqu'il soupçonne qu'une fraude a été commise ou qu'une fausse déclaration a été faite. Si l'assureur établit qu'un participant a, de façon intentionnelle, présenté une demande qui contient de l'information erronée ou trompeuse, l'assureur a le droit, à sa seule discrétion, d'en aviser le titulaire de la police, de refuser la demande de règlement ou d'exiger un remboursement si la demande a déjà fait l'objet d'un paiement. De plus, l'assureur aura le droit de mettre fin à la couverture complète du participant en vertu de la police, y compris de mettre fin à toute couverture souscrite pour les personnes à charge du participant, et l’assureur se réserve le droit de poursuivre en justice le participant conformément aux lois provinciales ou fédérales.

Veuillez conserver ce communiqué avec votre livret jusqu’à ce que vous en receviez un nouveau.